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Krankenkassen-Center Schweiz
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Personen-Daten

	Personen- Vorname	Geburts- Datum	Franchise	Geschlecht	Unfall- Deckung
	z.B. Werner	24.05.1975	Auswahl	Auswahl	Auswahl
Familienmitglied 1
Familienmitglied 2
Familienmitglied 3
Familienmitglied 4
Familienmitglied 5
Familienmitglied 6
Familienmitglied 7


Zusätzliche Modelle der obligatorischen Grundversicherung
	Ich wünsche das HMO-Modell
	Ich wünsche das Hausarzt-Modell
	Ich wünsche das Telefon-Modell

Taggeld / Lohnausfallversicherung:
	Fr. pro Tag	inkl.Unfall
	Ab Tag	exkl.Unfall

Jetzige Krankenkasse:
Aktuelle Monatsprämie:

Ich wünsche eine Offerte nur Grundversicherung Ich wünsche eine Offerte mit Zusatzversicherungen

Zusatzleistungen im Spital:
	Allgemeine Abteilung (Schweiz + FL)
	Allgemeine Abteilung (Schweiz + FL) im 1-Bett-Zimmer
	Allgemeine Abteilung (Schweiz + FL) im 2-Bett-Zimmer
	Halbprivate Abteilung (Schweiz + FL)
	Private Abteilung (Schweiz + FL)
	Flexible Spitalabteilungswahl

	Für Frauen: mit Mutterschaft	ohne Mutterschaft
	Zweitmeinung von Vertrauensarzt

Zusatzversicherungen
Für eine Offerte mit Zusatzversicherungen benötigen wir von Ihnen zusätzliche Angaben. Bitte markieren Sie in der nachfolgenden Tabelle, welche Leistungen der Zusatzversicherungen für Sie wichtig sind.

	Sehr		Nicht
	Wichtig	Wichtig	Wichtig
Versicherungsschutz im Ausland
Alternativmedizin
Nichtkassenpflichtige Medikamente
Brillen, Kontaktlinsen
Beiträge an Fitnesscenter
Für Kinder: Zahnstellungskorrekturen

Todesfall-Kapital bei Unfall
3'000.-	5'000.-	10'000.-	20'000.-
30'000.-	40'000.-	50'000.-

Invaliditäts-Kapital bei Unfall (Progressiv 350%)
20'000.-	30'000.-	40'000.-	50'000.-	60'000.-
80'000.-	100'000.-	150'000.-	200'000.-

Ergänzende Angaben	Sehr		Nicht
	Wichtig	Wichtig	Wichtig
Eltern und Kinder bei der gleichen Krankenkasse
Obligatorische Grundversicherung und Zusatzversicherungen bei der gleichen Krankenkasse:
Zusätzliche Versicherungen:
Ich benötige eine Rechtsschutzversicherung Ich benötige eine Privathaftpflichtversicherung Ich benötige eine Hausratversicherung

Bemerkungen:

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Zugerstrasse 47	Telefon:	041-740 66 00
CH-6312 Steinhausen	Telefax:	041-740 66 01